Formularz danych do diagnostyki i harmonizacji relacji Imię * Nazwisko * Numer telefonu Adres email * Kod pocztowy Miejscowość * Ulica i numer Miejsce urodzenia Data urodzenia Prześlij Twoje zdjęcie Wybierz portret, na którym jeteś tylko Ty i dobrze widać oczy Napisz krótko o celu konsultacji Wybierz rodzaj relacji i napisz dwa słowa o tym, co chcesz zdiagnozować i z czym chcesz sobie poradzić: Rodzaj relacji * Osobista Służbowa Biznesowa Inna Opis celu Podaj dane drugiej osoby Może to też być firma lub organizacja Imię lub nazwa * Nazwisko lub nazwa c.d. * Kod pocztowy Miejscowość * Ulica i numer Miejsce urodzenia / założenia Data urodzenia / założenia Prześlij zdjęcie osoby lub logo, albo siedziby Jeżeli to osoba, to wybierz portret, na którym jest tylko ona i dobrze widać oczy. Powyższe dane służą wyłącznie do celów diagnostycznych i terapeutycznych lub konsultingowych i nie są nikomu udostępniane w jakimkowliek innym celu. Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką (*) jest konieczne do prawidłowości diagnostyki. Wysyłając formularz wyrażasz zgodę na przetwarzanie przekazanych danych osobowych w celu wykonania usługi. (c) Instytut Medeo - Medeo.pl | Maciej Kasperski | Warszawa tel.: +48 601 581 998
